2016 : Que prévoit la Sécurité Sociale en matière de frais dentaires ?

Les actes remboursés sur la base de tarifs conventionnés : consultations et soins dentaires.

Qu’il s’agisse d’une consultation auprès d’un chirurgien-dentiste, ou bien un stomatologue conventionné, la Sécurité Sociale prendra à sa charge 70 % du montant, précisément sur la base d’un tarif dit « conventionnel ». Concernant les dépassements d’honoraires, ceux-ci sont généralement à la charge du patient, ou de sa complémentaire santé, le cas échéant, dans la limite prévue par le contrat. De fait, l’Assurance Maladie ne remboursera jamais de dépassement d’honoraire. Soulignons par ailleurs qu’avant de pratiquer un tarif supérieur à celui dit « conventionnel », le chirurgien-dentiste ou stomatologue devra en avertir le patient, et qu’il lui est vivement conseillé d’établit ses honoraires « avec tact et mesure », comme stipulé par le Conseil de l’Ordre National des Médecins, ainsi que dans l’article R.4127-53 du code de la santé publique.

Vis-à-vis des soins dentaires, du simple détartrage à l’opération chirurgicale pour retirer une dent, le remboursement de l’Assurance Maladie s’élève également à 70% du tarif conventionnel en vigueur. En cas de dépassement d’honoraire, ou bien si vous consultez un chirurgien-dentiste ou un stomatologue exerçant sur un secteur à honoraire libre (secteur 2), il vous reviendra de vous acquitter de la différence des frais dentaires. Là encore, le médecin a néanmoins l’obligation de vous le préciser avant de pratiquer toute intervention, et il devra agir avec le même degré de « tact et mesure » que dans le cas d’une consultation.

Les actes remboursés sur la base de tarifs « de responsabilité » : prothèses dentaires et orthodontie.

Contrairement aux consultations et soins précédemment évoqués, les prix pratiqués pour les prothèses dentaires ainsi que l’orthodontie sont totalement libres – à la remarque près qu’une fois encore, les médecins concernés doivent continuer d’agir « avec tact et mesure ». Pour autant, ces interventions ne sont remboursées (à 70%) que sur la base des tarifs « de responsabilité », qui s’avèrent cependant la plupart du temps significativement inférieures aux prix constatés dans la réalité. En tout état de cause, toute différence éventuelle entre les honoraires exigés par le médecin et le montant versé par l’Assurance Maladie devra être acquitté par le patient et/ou sa mutuelle le cas échéant.

Concernant plus précisément l’orthodontie ou l’ODF (orthopédie dento-faciale), l’Assurance Maladie n’intervient que si les traitements débutent avant les 16 ans du patient – sauf à une exception, pour une durée d’un semestre au maximum, si cela précède une opération de chirurgie au niveau des maxillaires. Quoi qu’il en soit, il convient préalablement d’obtenir un accord de la caisse d’Assurance Maladie dont dépend le patient, en lui soumettant un formulaire S 3150 ou S 3155 rempli avec le médecin. Si aucune réponse de refus n’est reçue sous deux semaines, l’acceptation est considérée comme tacite, et le patient a 6 mois pour débute son traitement. Il bénéficie alors de frais remboursés à 70% pour tout acte d’un montant inférieur à 120 euros, et à 100% pour ceux au-delà de cette limite. Rappelons toutefois qu’il s’agit également ici de tarifs « de responsabilité » qui servent de base, et que le devis écrit que doit remettre le médecin affichera fort probablement un montant bien supérieur.

Les trois grandes nouveautés de 2016 : l’ANI, la PUM et la généralisation du Tiers-Payant.

Si toutes les règles évoquées précédemment n’évolueront pas en 2016, l’Accord National Interprofessionnel (ANUI), signé en date du 11 janvier 2013, prévoit l’implémentation d’une couverture santé obligatoire pour l’ensemble des salariés au 1er janvier 2016, et ce quelle que soit la taille de l’entreprise. Le gouvernement a ensuite fait connaître, au travers d’un décret paru le 8 septembre 2014, quel était le panier de soins auquel tout salarié a droit, au minimum. Au niveau dentaire, il s’agit concrètement de la prise en charge d’au moins 125 % de la base de remboursement des soins de prothèses dentaires et d’orthodontie, ainsi que du remboursement intégral du « reste à charge » du patient après l’intervention de l’Assurance Maladie pour les consultations et actes remboursés sur la base de tarifs conventionnés.

Quant à la Protection Universelle Maladie (PUM), s’inscrivant dans le cadre de l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, et de la précédente Couverture Maladie Universelle (CMU) de base de 1999, elle vise à maintenir la prise en charge des frais de santé, y compris en cas de perte d’activité, changement d’activité professionnelle, de déménagement, ou de modification de leur situation personnelle. Il suffit de résider en France plus de six mois par an pour en bénéficier, et ce pour toutes les personnes majeures, si bien que le système de base de la CMU cesse d’exister.

Enfin, à partir de juillet et d’ici à la fin de l’année, conformément à la Loi Santé, tous les patients couverts à 100% par l’Assurance Maladie – c’est-à-dire tout de même près de 15 millions de Français – auront droit au Tiers-Payant. Concrètement, ils n’auront plus à avancer d’argent afin de régler les consultations auprès des médecins, y compris des dentistes. D’ici à fin 2017, la généralisation du Tiers-Payant concernera absolument tous les patients.